Praxis für Kieferorthopädie
Dr. med. dent. Lorenzo Pagliaro

Aufnahmejournal (Kinder)

Persönliche Angaben
Familien-/Schulzahnarzt
Hausarzt/Kinderarzt
Versicherungen
Gesundheitsfragen

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

  1. Hat/Hatte Ihr Kind jemals:

    Schwierigkeiten mit langem Bluten?

    Herz- oder Kreislaufstörungen?

    Zuckerkrankheit/andere Stoffwechselkrankheiten?

    Asthma oder Allergien jeglicher Art?

    Eine andere ernsthafte Krankheit?

  2. Muss ihr Kind regelmässig Medikamente einnehmen?

  3. Wurden die Rachen-/Gaumenmandeln entfernt?

  4. Hatte Ihr Kind jemals einen Zahnunfall?

  5. War Ihr Kind jemals in logopädischer Behandlung?

  6. Hat/Hatte ihr Kind Lutschgewohnheiten (Nuggi/Finger)?

  7. Wurde bei Ihrem Kind bereits eine Zahnregulierung durchgeführt?

  8. Spielt Ihr Kind ein Blasinstrument?

Administratives

  1. Möchten Sie zur Terminerinnerung vorgängig ein SMS erhalten?

Empfehlung

  1. Wir wurden Ihnen empfohlen von:

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